Novas tendências no tratamento da doença reumatóide / New tendencies in rheumatoid arthritis therapy

Relevantes elucidações a respeito da fisiopatologia da doença reumatóide (DRe), avanços de biotecnologia e uso racional do arsenal medicamentoso contribuíram para a melhora do poder terapêutico específico no tratamento da doença. Os agentes biológicos, geralmente anticorpos preparados para atuarem nos elementos responsáveis pela inflamação, têm sido enfocados como importantes mediadores da inflamação e de dano tecidual em DRe ativa, capazes de interferir no processo da doença. Uma nova abordagem está sendo adotada para pacientes de difícil controle terapêutico, cuja doença evolui apesar de terapia agressiva com as tradicionais disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD). A combinação terapêutica das conhecidas DMARD e a associação de agentes biológicos possibilitariam a modulação de importantes manifestações sintomáticas na doença. Os autores revisam a terapêutica da DRe e discutem a experiência clínica do manejo desses pacientes

Experiência clínica com infliximab mas artropatias inflamatórias crônicas / Clinical experience with infliximab in chronic inflammatory arthropathies

O uso da terapia anticitocina tem propiciado novas perspectivas no tratamento de pacientes com doenças auto-imunes crônicas. Dentre os novos agentes biológicos destaca-se o infliximab, anticorpo monoclonal antifator de necrose tumoral alfa. Objetivos: Avaliar a resposta imediata, a duração da acentuação da resposta terapêutica inicial e a tolerância de infliximab em um grupo de pacientes com doenças crônicas refratárias às medicaçõestradicionais. Métodos: Em 22 meses foram estudados 34 pacientes (94% da cor branca, 71% mulheres e 50 mais ou menos 14 anos)que receberam 143 infusões de infliximab. Vinte e quatrotinham diagnóstico de doença reumatóide, oito com espondiloartropatias soronegativas e dois com artritereumatóide juvenil. Eficácia terapêutica foi avaliadapela impressão global do paciente e do médico sobre adoença após cada infusão de infliximab. Avaliação dasegurança com o agente biológico incluiu a investigaçãode eventos adversos durante, imediatamente após e posteriormente às infusões. Dados laboratoriais foramtambém pesquisados. Resultados: Oitenta e dois por cento dos pacientes referiram alguma melhora após o início das infusões. O tempo de início para o alívio da dor foi curto e o tempo de efeito benéfico de infliximab variou de 2 a 120 dias após as infusões. Houve melhora clínica objetiva após a primeira e a segunda doses de infliximab (32% e 53%, respectivamente) com declínio da ação benéficaapós a terceira (24%) e a quarta (16%) doses. Eventos adversos foram observados em oito dos pacientes (24%).Duas pacientes apresentaram reação alérgica imediata à infusão de infliximab. Não houve sinais e/ou sintomas de infecções graves, tuberculose, malignidades ou de distúrbios reumatológicos. Conclusão: Infliximab propiciou rápido tempo de início de efeito benéfico em um subgrupo de pacientes com doenças auto-imunes crônicas refratárias. Oitenta e dois por cento dos pacientes tiveram alguma melhora após o início das infusões. Houve concordância entre a impressão global do paciente e do médico a respeito da ação do agente biológico sobre a atividade da doença e a melhora das provas de atividade inflamatória. Observou-se efeito terapêutico acentuado nasprimeiras três doses e perda da eficácia terapêutica a partir da quarta dose de infliximab. Os eventos adversosrelacionados às infusões foram considerados leves e os sintomas rapidamente resolvidos

Osteonecrose em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico / Osteonecrosis in systemic lupus erythematosus patients

Osteonecrose é uma complicação relativamente comum em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES). Objetivo: avaliação dos possíveis fatores de risco associados à presença de osteonecrose em pacientes com LES. Métodos: Foram incluídos neste estudo pacientes com LES [critérios para a classificação do American College of Rheumatology (ACR)] que apresentaram osteonecrose durante a evolução da doença. O grupo controle foi constituído por pacientes com LES sem indícios de osteonecrose. O diagnóstico de osteonecrose foi confirmado por radiografia simples, cintilografia óssea e/ou ressonância nuclear magnética. Resultados: quatorze pacientes com LES desenvolveram osteonecrose (10 mulheres e 4 homens, 64% de cor branca, 33±13 anos e 120±67 meses de LES). O grupo controle, pareado por sexo e tempo de diagnóstico de LES, foi constituído por pacientes com LES e sem osteonecrose (n=14, 57% de cor branca, 33±7 anos e 111±54 meses de LES). O escore do systemic lupus international collaborating clinics/ACR damage index for systemic lupus erythematosus (SLICC/ACR-DI) foi maior nos pacientes com osteonecrose (4±1) em comparação com o grupo controle (1±1) [p<0,001]. Pacientes com osteonecrose apresentaram maior número de outros danos musculoesqueléticos permanentes quando comparados com os pacientes controles (29% ou versus zero, respectivamente; p=0,034). A vasculite digital foi a variável associada à osteonecrose (p=0,021). Não houve associação significante entre tempo de uso ou dose cumulativa de prednisona e osteonecrose nos pacientes regularmente acompanhados com o diagnóstico de LES (p=0,624 e p=0,806, respectivamente). Conclusões: História prévia de vasculhe digital foi fator de risco para o desenvolvimento de osteonecrose. O risco de pacientes com vasculite digital pregressa apresentar osteonecrose foi nove vezes maior que o de pacientes com LES sem vasculite prévia.

Estudo de perfusão miocárdica e cineangiocoronariografia em pacientes com lúpus eritematosos sistêmico / Myocardial perfusion study and coronary artery angiography in systemic lupus erythematosus patients

Objetivo: avaliar as artérias coronárias por meio da cineangiocoronariografia de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) e anormalidades de perfusão miocárdica. Métodos: participaram do estudo 90 pacientes do sexo feminino, idades entre 18 e 55 anos, com diagnóstico de LES há mais de cinco anos, sem antecedentes pessoais de doença arterial coronária (DAC) manifesta e em uso atual ou pregresso de corticosteróides por, pelo menos, um ano. A cintilografia cardíaca, com aquisição de imagens tomográficas utilizando Tecnécio 99m-sestamibi, foi executada nas fases de repouso e de estresse induzido por dipiridamol. Os fatores de risco (FR) considerados foram os tradicionais para DAC e os relacionados ao LES. As pacientes com alterações cintilográficas foram convidadas a submeterem-se à cineangiocoronariografia. Resultados: as pacientes apresentaram média de idade de 38 mais ou menos 10 anos, diagnóstico de LES há 128 mais ou menos 59 meses, número de critérios do American College of Rheumatology (ACR) 7 mais ou menos 1, escores do Disease Activity Index for Systemic Lupus Erythematosus (SLE-DAÍ) 6 mais ou menos 5 e do Systemic Lupus International Collaborating Clinics/ACR Damage Index for SLE (SLICC/ACR-DI) 2 mais ou menos 2. Anormalidade de perfusão miocárdica foram observadas em 33 por cento das pacientes. A análise de regressão logística considerando-se os FR-DAC tradicionais e as variáveis relacionadas ao LES foi realizada com 48 pacientes em seguimento regular. Vasculite atual foi associada à anormalidade de perfusão miocárdica. Não houve associação entre outras manifestações clínicas e/ou sorológicas de LES, dose cumulativa ou tempo de uso de prednisona e o resultado da cintilografia miocárdica. Vinte e uma pacientes com alterações cintilográficas foram submetidas à cineangiocoronariografia. Placas ateroscleróticas em artérias coronárias foram observadas em 8 pacientes (38 por cento). O subgrupo das pacientes com cateterismo cardíaco anormal apresentou maior número de FR clássicos para DAC (p=0,006). Hipertensão arterial sistêmica, menopausa e hipertrigliceridemia foram os FR-DAC associados à presença de lesões coronárias (p = 0,046; 0,024 e 0,043, respectivamente). Número de critérios do ACR e escores do SLE-DAÍ e do SLICC/ACR-DI também foram significativamente maiores no subgrupo de pacientes com cateterismo alterado (p = 0,018; 0,010 e 0,003, respectivamente). Conclusões: vasculite atual foi importante variável associada à anormalidade...

Estudo de perfusão miocárdica e fatores de risco coronário em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico / Myocardial perfusion study and coronary risk factos in systemic lupus erythematosus patients

Objetivo: Estudar a possível associação entre as anormalidades de perfusão miocárdica e os fatores de risco (FR) tradicionais para doença arterial coronária (DAC) em pacientes com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES). Métodos: Participaram do estudo 90 pacientes do sexo feminino com LES e 32 mulheres sem LES (controles), todas com idade entre 18 e 55 anos, sem antecedentes de DAC manifesta, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica. As 90 pacientes deveriam ter mais de 5 anos de diagnóstico do LES e uso de cortiterapia por pelo menos 1 ano. Como FR coronário tradicionais foram considerados hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus, HDL-c < 35 mg/dl, LDL-c maior e igual 130 mg/dl, triglicérides maior e igual 200 mg/dl, menopausa, tabagismo, obesidade e história familiar de DAC prematura. O grupo-controle foi constituído por mulheres com pelo menos um destes FR coronários. O estudo de cintilografia miocárdica foi realizafo pelo aquisição de imagens single-photon emission computed tomography com tecnédio-99m-sestamibi em repouso e após estresse induzido com dipiridamol. Resultados: A mediana da idade do grupo-controle foi significantemente maior do que a das pacientes com LES (42 anos vs. 39 anos, p < 0,05). Não houve diferença estatisticamente significante com relação ao número de FR entre pacientes LES e grupo-controle (2,3 + ou - 1,6 vs 2,8 + ou - 1,2 p>0,05). Houve correlação positiva significante entre idade e número de FR coronário clássicos em ambos os grupos. Com relação à freqüência de anormalidades cintilográficas, não houve diferença estatisticamente significante entre pacientes LES (33 por cento) e grupo-controle (34 por cento). Houve associação significante entre anormalidades de perfusão miocárdica e presença de FR coronário nas pacientes. HAS foi observada em 67 por cento das pacientes com cintilografia miocárdica anormal e em 33 por cento das pacientes com exame normal (p = 0,003). Obesidade foi observada em 43 por cento das pacientes com estudo de perfusão miocárdica anormal e em 15 por cento das pacientes com resultado normal (p = 0,003) O modelo de regressão logística incluindo as variáveis grupo (LES ou controle), idade atual, FR-DAC e história de angina pectoris foi elaborado com as participantes do estudo. A análise mostrou que HAS, obesidade, HDL-c sérica < 35 mg/dl e angina pectoris, em associação, foram determinantes para o resultado da cintolografia cardíaca...

Avaliação de fatores de risco coronário e dor torácica em lúpus eritematoso sistêmico / Coronary risk factors and thoracic pain in systemic lupus eruthematosus

No passado, a avaliação de aterosclerose em lúpus eritematoso sistêmico (LES) limitava-se aos relatos necroscópicos. Nas últimas décadas, a aterosclerose prematura tem sido amplamente investigada em estudos epidemiológicos e apontada como uma das grandes responsáveis pelo espectro de morbidade e mortalidade em pacientes com LES. Objetivo: avaliar a freqüência de fatores de risco coronário tradicionais e dor torácica em pacientes com LES. Métodos: pacientes do sexo feminino com diagnóstico de LES há mais de cinco anos, idades entre 18 e 55 anos e que concordaram em participar do estudo. Os fatores de risco coronário clássicos considerados foram: hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito, HDL-c sérica (lipoproteínas de alta densidade – colesterol) < 35 mg/dL, LDL-c sérica (lipoproteínas de baixa densidade – colesterol) > igual 130 mg/dL, triglicéride sérico > igual 200 mg/dL, menopausa, tabagismo atual, obesidade e história familiar de doença arterial coronária (DAC) prematura. Resultados: participaram deste estudo 90 pacientes com 38 ± 10 anos e tempo de diagnóstico do LES de 128 ± 59 meses. Setenta e seis pacientes (84%) apresentaram pelo menos 1 dos 9 fatores de risco coronário tradicionais. As pacientes tiveram, em média, 2,3 ± 1,6 fatores de risco coronário clássicos. Houve correlação estatística positiva entre idade e número de fatores de risco para DAC. Os fatores de risco mais freqüentemente observados foram: HAS, LDL sérica > igual 130 mg/dL e menopausa. Das 8 pacientes (9%) com queixa de angina pectoris nos últimos seis meses que antecederam o estudo, 7 (87%) apresentavam pelo menos dois fatores de risco coronário clássicos, mostrando associação estatisticamente significante entre fatores de risco para DAC e angina. HAS e obesidade foram os fatores de risco coronário associados à angina. Conclusões: o conhecimento do papel da aterosclerose na morbidade e mortalidade do LES mostra a fundamental importância do reconhecimento e efetivo controle dos fatores de risco coronário potencialmente modificáveis e a valorização de dor torácica em mulheres jovens com LES.

Infarto agudo do miocárdio em pacientes jovens com lúpus eritematoso sistêmico: relato de dois casos / Myocardial infarction in young patients with systemic lupus erythematosus: report on two cases

A doença coronariana isquêmica, relatada em 5 a 16 por cento dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), tem sido reconhecida como importante causa de morbidade prematura em mulheres jovens. Os episódios de angina são subestimados, em parte por não suspeitar o médico de eventos cardíacos em população jovem pré-menopausa. A mortalidade de pacientes com LES atribuída à isquemia coronariana varia de 3,5 a 36,4 por cento e estudos de autópsias mostraram coronariopatia em até 42 por cento dos casos. Em um estudo, alterações segmentares de perfusão miocárdica foram encontradas em 38,5 pr cento de pacientes lúpicas assintomáticas. Recentemente foi relatado que infarto agudo do miocárdio (IAM) é 52 vezes mais frequente em mulheres lúpicas jovens quando comparadas com controles pareadas por sexo e idade. Os fatores de risco coronariano tradicionais ou relacionandos ao LES, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), síndrome nefrótica, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidade, tabagismo, história familiar de insuficiência coronariana, estilo de vida sedentário e corticoterapia prolongada contribuem para a rápida progressão da aterosclerose. Os autores descrevem dois casos clínicos de pacientes jovens com LES que apresentaram IAM. Paciente 1 - Mulher de 30 anos de idade com LES havia dez anos e história de HAS, dislipidemia e sedentarismo, apresentou IAM anterior extenso com lesão de artérias descendente anterior e circunflexa. Foi submetida à angioplastia com colocação de stent. Paciente 2 - Mulher de 36 anos de idade, sem fatores de riscos coronariano, após três meses do diagnóstico de LES relatou dor torácica, com teste ergométrico e cintilografia cardíaca sugestivos de isquemia miocárdica e lesão coronariana grave e difusa ao cateterismo. Esses casos mostram a necessidade de lembrar da possibilidade de doença coronariana isquêmica em lúpicas jovens com dor torácida (mesmo precordialgia atípica) e a importância do tratamento precoce de fatores de risco coronariamo tradicionais ou secundários ao LES

Manifestações cardiovasculares no lúpus eritematoso sistêmico / Cardiovascular manifestations in systemic lupus erythematosus

Lúpus eritematosos sistêmico (LES) é uma doença auto-imune que pode cursar com divesas e frequentes alterações cardiovasculares. Embora rara como manifestação inicial dessa doença, o envolvimento cardíaco tem sido relatado em mais de 50 por cento desses pacientes, com significante morbidade e mortalidade. São descritos pericardite com ou sem derrame, endocardite, miocardite, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial pulmonar e doença coronariana isquêmica. A pericardite é considerada a manifestação cardíaca mais comum, podendo ser observada no início da doença e na exarcebação do LES. A endocardite de Libman-Sacks era encontrada em aproximadamente 40 por cento dos casos de LES em estudos de autópsias, mas esta frequência tem diminuído nos últimos 30 anos. As causas das lesões valvulares são múltiplas, como a endocardite bacteriana, valvulite, fibrose e degeneração mucóide das valvas. Classicamente, a miocardite lúpica tem sido diagnosticada com maior frequência em estudos de autópsias, porém, nas últimas décadas, a introdução do ecocardiograma bidimensional tem demonstrado alta frequência de doença miocárdica assintomática ou subclínica. A doença cardíaca isquêmica, que possui patogênese multifatorial, é considerada a mais importante causa de mortalidade em pacientes com LES de longa evolução. Recentemente, foi relatado que infarto agudo do miocárdio é de 52 vezes mais frequente em lúpicas jovens quando comparadas com controles pareadas por sexo e idade. O desenvolvimento de técnicas sensíveis de imagem cardíaca não invasivas tem aumentado os conhecimentos de muitas formas de doença cardíaca subclínica, não descritas em estudos clássicos. Neste artigo os autores fazem uma revisão de importantes manifestações cardiovasculares em pacientes com LES.

Ressonância magnética nas artropatias inflamatórias / Magnetic resonance imaging of inflammatory arthropathies

A ressonância magnética (RM) auxilia na identificação e compreensão da fisiopatologia das doenças músculo-esqueléticas, definindo extensão e detalhes de alterações articulares e periarticulares. Trata-se de método diagnóstico seguro para avaliação do comprometimento articular (cartilagm e membrana sinovial) e seguimento da eficácia terapêutica. A RM tem aplicação bem definida na detecção precoce e visibilização direta do estado atual da cartilagem e membrana sinovial na artrite reumatóide (AR) e artrite reumatóide juvenil (ARJ). O exame possibilita o diagnóstico precoce de sacroiliite, em estágio ainda não revelado por radiografia convencional, sendo mais sensível que a tomografia computadorizada (TC) para sacroiliite inicial. A RM e a cintilografia óssea identificam a fase inflamatória da entesite no grupo de pacientes com espondilatropatias (EA). As imagens de RM revelam precocemente a lesão isquêmica óssea em pacientes assintomáticos, sendo método mais sensível que a cintilografia óssea e correlacionando-se com a histopatologia.

Oclusão de grandes vasos em esclerodermia: relato de caso / Large vessel occlusive diseae in scleroderma: case report

O caso clínico relatado sugere uma associação incomum entre síndrome CREST e trombose de grandes vasos com evolução potencialmente catastrófica como complicação de esclerose sistêmica. Relata-se o caso de um paciente de 54 anos que, após dez anos do diagnóstico de síndrome CREST, apresentou quadro de oclusão de artérias femoral e polplítea, evoluindo para amputação de membro em razão de insucesso terapêutico. A revisão de literatura dos últimos 15 anos mostra poucas descrições de comprometimento de grandes vasos em esclerose sistêmica, sem prevalência exata dos eventos trombóticos. Trata-se de pacientes jovens do sexo feminino com história de fênomeno de Raynaud e longa data e, exceto pelo envolvimento macrovascular, este grupo de doentes não se distinguiu dos demais sem quadro macrovascular, porém conferindo curso clínico com maiores morbidade e mortalidade, por infecções graves e amputações amplas. O estudo anatomopatológico dos vasos envolvidos revela alterações mínimas de aterosclerose, sendo a trombose vascular causa do evento isquêmico da esclerodermia. Estudos histoquímicos sugerem a redução de atividade fibrinolítica no sítio do trombo dos vasos acometidos como possível causa oclusiva.

Doença de Kikuchi-Fujimoto associada a doença mista do tecido conjuntivo: relato de caso / Kikuchi-Fujimoto's disease associated with mixed connective tissue disease: case report

Relata-se caso de paciente jovem masculino com história de poliartrite, fenômeno de Raynaud, linfadenopatia, emagrecimento, febre, quadro cutâneo, anemia, leucopenia, linfopenia, anticorpo anti-RNP, miosite e padräo pulmonar intersticial com restriçäo, sugerindo o diagnóstico de doença mista do tecido conjuntivo (DMTC). O padräo histológico da biópsia ganglionar foi compatível com linfadenite histiocítica necrosante (doença de Kikuchi-Fujimoto), o que revela uma rara associaçäo. Essa entidade clínico-patológica é caracterizada por linfadenopatia cervical localizada e febre, que acomete principalmente mulheres jovens antes dos 30 anos. A etiologia é desconhecida. As culturas säo negativas, bem como os marcadores de auto-imunidade quando síndrome primária. Trata-se de condiçäo benigna e autolimitada, sem terapêutica específica com remissäo em até seis meses. Os autores apresentam a associaçäo de doença de Kikuchi com DMTC e descrevem revisäo de alteraçöes reumatológicas auto-imunes

"RS3PE syndrome": um subgrupo de artrite reumatóide ou uma síndrome distinta? / Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE syndrome): a rheumatoid arthritis subgroup or a distinctive syndrome?

Em 1985, McCarty et al. descreveram um grupo homogêneo de pacientes com síndrome remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE syndrome). De etiologia desconhecida, com curso previsível e remissäo em poucos meses, a literatura norte-americana revela 32 casos da síndrome descrita (21 homens e 11 mulheres) avaliadas até o momento. Esse padräo particular de artrite poderia representar uma entidade clínica única entre as artropatias inflamatórias da idade ou constituir um subgrupo no espectro clínico da artrite reumatóide (AR). Säo comentados aspectos diagnósticos e evolutivos dessa síndrome e sua justaposiçäo a quadros semelhantes observados em pacientes com AR

Dermatomiosite amiopática associada a fibrose pulmonar: relato de caso e artigo de revisäo / Amyopathic dermatomyositis (dermatomyositis siné myositis): case report and review article

No espectro clínico da polimiosite/dermatomiosite, a variante dermatomiosite amiopática ou dermatomiosite siné miosite pode ser definida como a presença de manifestaçöes cutâneas características da dermatomiosite, sem qualquer envolvimento muscular durante o curso da doença. A creatina quinase (CK) é a enzima muscular mais extensamente usada para diagnóstico das miopatias inflamatórias e seguimento da resposta terapêutica. Essa pode estar normal em 5 por cento dos pacientes com dermatomiosite definida. Foi citada a correlaçäo entre nível normal de CK e pior prognóstico quanto á malignidade e doença pulmonar intersticial. A literatura é menos clara quanto à incidência de malignidade na dermatomiosite amiopática, mas parece ser similar à associaçäo entre dermatomiosite clássica e malignidade. Relata-se o caso de uma paciente com quadro cutâneo típico de dermatomiosite, fraqueza muscular e fibrose pulmonar intersticial na ausência de comprovaçäo laboratorial ou histológica de miosite (CK, eletroneuromiografia e biópsia muscular normais), sugerindo dermatomiosite amiopática do tipo 2